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丙泊酚对ARDS机械通气患者的持续镇静效果观察

作者:时间:2011-03-24 15:29:20 来源:www.ksfbw.com 阅读次数:2249次 ]

【摘要】目的：探讨丙泊酚在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者镇静治疗中的应用。方法：共收集62例ARDS患者，机械通气后使用丙泊酚镇静治疗，观察镇静效果达Ramsay氏分级ⅢⅣ级的起效时间、维持时间和唤醒时间;动态监测给药前、后和停药时呼吸、循环参数的变化。结果：丙泊酚镇静治疗后5 min内即能达到满意镇静效果，用药后呼吸频率、气道峰值压力、动脉氧分压、血氧饱和度、氧合指数明显改善(P<0.05);血压、心率稳定，较用药前无明显变化(P>0.05)。结论：丙泊酚能快速达到ARDS机械通气患者所需的镇静要求，并维持满意的镇静深度，有效保证机械通气从而改善ARDS患者的呼吸功能，对循环影响小。

【关键词】丙泊酚; 急性呼吸窘迫综合征; 机械通气; 镇静工程师职称论文发表

[Abstract] Objective: To discuss the application of propofol in conscioussedation therapy in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) using mechanical ventilation. Methods: A clinic retrospective analysis was carried out to investgate the application of propofol in conscioussedation therapy in 62 patients with ARDS using mechanical ventilation. Observe the time to get Ramsay sedation level ⅢⅣ, the duration time and the time to wake up. Monitor the change of parameters of breath and circulation before and after the administration of propofol. Results: The sedative time was short within 5 minutes. Breathing rate,PIP, PaO2,SaO2 and PaO2/FiO2 were improved after the administration of propofol (P<0.05);and blood pressure and HR were stable(P>0.05). Conclusion: Propofol had a remarkable effect in the conscioussedation therapy in patients with ARDS using mechanical ventilation, and maintain a satisfactory depth of conscioussedation and to ensure the effect of improving breath function by mechanical ventilation. Propofol had little effect on the circulation.

　　[Key words] Propofol; acute respiratory distress syndrome; mechanical ventilation; conscioussedation

　　急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的、以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭。常见的致病因素有休克、创伤、误吸、感染等，病情发展迅速，病死率高，是危重病患者致死的重要原因之一。ARDS常需进行机械通气，以改善缺氧、提高氧合及改善全身状况，采取有效的镇静治疗可使患者更好地耐受人工气道及通气模式，增加呼吸机与患者的协调性，减少人机对抗，使机械通气达到最佳效果[1]。本研究旨在观察并评价丙泊酚应用于ARDS机械通气患者持续镇静的效果及其对呼吸循环功能的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例

　　2006年2月至2010年2月本院ICU收治的符合ARDS诊断标准并进行机械通气的患者共62例，男35例，女27例，中位年龄54岁(21～68岁)。诊断标准及分期按照1999年中华医学会呼吸病学分会制订的ARDS诊断标准[2]：① 急性起病;② 低氧血症，PaO2/FiO2(氧合指数)≤200 mmHg;③ 胸片显示双肺浸润阴影;④ 肺动脉嵌入压(PAWP)≤18 mmHg，或临床除外心源性因素。患者接受丙泊酚前未使用过其他镇静药物;无脑部疾病及影响意识的因素存在。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 机械通气模式

　　均采用容量控制A/C或同步间歇指令通气(SIMV)模式，潮气量5～8 ml/kg，频率12～25次/min，呼气末正压(PEEP)5～15 cmH2O，氧浓度45%～100%。持续镇静期间呼吸机参数保持不变。

　　1.2.2 镇静方法

　　先静脉注射负荷剂量1.0～1.5 mg/kg丙泊酚(得普利麻，阿斯利康制药有限公司)，以Ranmsay氏分级ⅢⅣ级为镇静目标，然后静脉泵恒速输注维持剂量0.3～4.0 mg/(kg.h)，定期观察患者意识情况，控制镇静水平于Ramsay氏分级ⅢⅣ级的满意深度，维持12～72 h，其间每天上午暂停给药，实行每日唤醒计划[3]，1次/d，每次1～2 h，然后重新以原来剂量的一半开始给药，直至达到Ramsay氏分级Ⅲ～Ⅳ级的满意深度。

　　1.3 镇静效果评估标准

　　镇静效果评估采用Ramsay氏分级标准分为6级[4]：Ⅰ级，患者焦虑烦躁不安;Ⅱ级,安静合作,定向准确;Ⅲ级，嗜睡，仅对指令有反应;Ⅳ级，入睡，轻叩眉间反应敏捷;Ⅴ级，入睡，轻叩眉间反应迟钝;Ⅵ级，深睡，对刺激无反应。

　　1.4 观察指标

　　① 丙泊酚起效时间、停药时间及苏醒时间;② 以Ramsay氏评级评价镇静效果，记录用药前、用药后5 min、30 min、2 h、8 h及停药后呼吸频率(RR)、气道峰值压力(PIP)、动脉氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)、PaO2/FiO2及心率(HR)、平均动脉压(MAP)等呼吸循环指标的变化。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(x±s) 表示，不同时间统计资料比较采用单因素方差分析，当差异具有统计学意义时进一步采取SNKq检验比较组间差异。

　　2 结果

　　所有患者在给予负荷量丙泊酚后均能在较短时间内迅速达到Ramsay氏分级ⅢⅣ级的镇静目标，起效时间为(30.1±8.9)s，并在维持剂量下保持满意的镇静水平，用药后绝大多数时间(>85%)Ramsay氏分级维持在ⅢⅣ级，用药时间为(46.28±27.39)h，停药后唤醒时间为(8.5±4.3)min。62例患者在应用丙泊酚期间有7例同时应用了肌松药，无一例出现包括气管插管、静脉通路等的意外拔管事件。丙泊酚用药前后呼吸循环参数的变化见表1。丙泊酚用药后5 min内即观察到RR、PIP 明显下降(P<0.05);用药后30 min，PaO2、SaO2及PaO2/FiO2有所改善(P<0.05);用药后HR有减慢，但差异无统计学意义(P>0.05)，MAP 无明显变化;用药后维持剂量过程中，呼吸循环均保持稳定。表1 用药前后呼吸、循环指标的变化工程师职称论文发表

　3 讨论

　　ARDS是机体遭受各种侵袭后发生的急性肺间质性炎症和肺泡毛细血管膜损伤，导致通透性肺水肿、肺动脉高压、肺内微血栓形成，以顽固性低氧血症、呼吸窘迫为主要表现的临床综合征，机械通气是治疗ARDS的极其重要手段，迅速有效地纠正严重低氧血症是救治ARDS成败的关键[5]。机械通气时部分患者因原发疾病、人工气道及通气模式等一系列因素导致痛苦、不适、紧张、烦躁等，使临床实际工作中“人机对抗”、意外拔管等时有发生，严重影响了机械通气的依从性，患者的代谢及氧耗增加、器官组织的缺氧加重，机体各系统器官的恶性循环加重，给抢救带来极大困难。因此为减轻患者与呼吸机的对抗，降低气道阻力，控制烦躁及缓解焦虑，减少过度氧耗等以提高抢救成功率，充分合理的镇静十分重要。

　　丙泊酚和咪达唑仑是应用较为广泛的镇静药[6]，丙泊酚多适用于镇静时间短、心血管功能相对较好的患者，咪达唑仑多适用于需长时间镇静、心血管功能较差或不全的患者，在实际工作中可根据患者的具体情况选用，甚至可考虑联合用药[7]。丙泊酚是一种新型的短效静脉麻醉药，起效快、作用时间短、无蓄积作用、停药后苏醒迅速，镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚能明显减少脑血流，起到降低颅内压、脑氧代谢率的作用，还可产生遗忘作用和抗惊厥作用，近年来在ICU患者的镇静治疗中应用越来越广泛。

　　本研究回顾性观察了62例ARDS机械通气患者应用丙泊酚治疗的镇静作用，结果显示丙泊酚起效快，在1.0～1.5 mg/kg负荷剂量下5 min内即能达到Ramsay氏分级ⅢⅣ级的镇静目标，并在0.3～4.0 mg/(kg.h)维持剂量下保持满意的镇静深度，提示丙泊酚能迅速达到有效的镇静深度，且易于调节。丙泊酚镇静期间能明显控制患者意识水平、消除恐惧、抑制相应躁动。丙泊酚持续镇静30 min后，即可以观察到呼吸功能的改善，表现为呼吸频率明显下降，气道峰值压力降低，氧合指数增高，提示呼吸系统的气流及气体分布阻力减少，肺动态顺应性提高;同时增加了呼吸机与患者的同步协调性，减少“人机对抗”，减低呼吸肌额外做功，降低氧耗，两者均是氧合改善的重要因素。PaO2、SaO2及氧合指数显著提高也间接说明了丙泊酚的镇静作用。血压在镇静前后变化不明显，心率由于在用药前存在缺氧、炎性反应、环境因素改变以及对疾病焦虑、恐惧等心理而有所增快，用药后随上述因素的消除、改善，机体应激反应减轻，儿茶酚胺和神经肽水平降低，从而心率也有所减慢。丙泊酚应用于ARDS 机械通气患者的持续镇静，提高了患者对气管插管和机械通气治疗的耐受性，进而提高了机械通气的效果，且对循环功能影响较小。合理运用丙泊酚镇静, 能有效解决ARDS机械通气患者的人机拮抗问题, 避免计划外拔管的发生，保证机械通气治疗的效果，值得临床进一步推广应用。

【参考文献】
　[1] 张安生,李桂成,阳帆,等.丙泊酚镇静对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者血液动力学及氧合的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(1):4-6.

　　[2] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.

　　[3] Kress JP,Pohlman AS,O′Connor MF,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J]. N Engl J Med,2000,342(20):1471-1477.

　　[4] Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalonealphadolone[J].Br Med J,1974,22(3):656-659.

　　[5] 卢大勇,高晓辉.支气管哮喘危重发作并发呼吸衰竭的机械通气治疗[J].中国现代医生,2007,45(7):58-59.

　　[6] 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)[J].中华外科学杂志,2006,44(17):42-43.

　　[7] 何良英. 异丙酚、咪唑安定用于ICU机械通气患者的镇静治疗[J].医学理论与实践,2007,20(3):305-306.工程师职称论文发表

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