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急性高容血液稀释联合控制性降压对老年肿瘤患者术中血流动力学和肾功能的影响

作者:胡美，徐三荣时间:2011-03-24 15:28:08 来源:www.ksfbw.com 阅读次数:1012次 ]

【摘要】目的：观察术中急性高容血液稀释(acute hypervolaemic hemodilution，AHH)联合控制性降压(controlled hypotension，CH)对老年肿瘤患者血液动力学和肾功能的影响。方法：将择期行肿瘤根治术的老年患者40例随机分为AHH&CH组(Ⅰ组)，CH组(Ⅱ组)，每组20例。分别观察记录麻醉平稳动静脉导管置管完成后(基础值，T0)、手术开始即刻(T1)、停止降压30 min (T2)、术毕即刻(T3)两组各个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和中心静脉压(CVP)，检测T0和T1、T3三个时点血红蛋白(Hb)浓度和红细胞比容(Hct)，各个时点血清α1微球蛋白(α1MG)浓度并检测两组T0、T3时点的血浆尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)值，记录降压期间尿量、Fromme术野质量评分、手术出血总量和输血量。结果：两组T1时点MAP、HR值均低于T0、T2、T3时点(P<0.05)，两组T2、T3时点的CVP值高于T0时点(P<0.05)。两组T1、T3时点Hb和Hct低于T0(P<0.05);在T1时点，Ⅰ组的Hb和Hct低于Ⅱ组(P<0.05)。两组T3时点血清α1MG值均高于T0时点(P<0.05)，Ⅰ组降压期间尿量多于Ⅱ组(P<0.05)，输血病例数Ⅰ组少于Ⅱ组(P<0.05)。结论：老年肿瘤患者大手术中应用AHH联合CH技术与单纯CH，均能维持血流动力学稳定，对肾功能无明显影响。AHH联合CH能明显减少术中出血量，减少异体血输注。在当今血源紧缺的情况下，推广应用本技术具有临床实用意义和重要社会价值。

【关键词】血液稀释;低血压;控制性;老年患者;肿瘤根治术;血流动力学;肾功能

　[Abstract] Objective: To investigate the effects of acute hypervolaemic hemodilution (AHH) combined with controlled hypotension(CH) on haemodynamics and renal function in elderly patients undergoing the radical operation of carcinoma. Methods: Forty patients undergoing the scheduled radical operation of carcinoma were randomly divided into two groups : groupⅠreceived AHH combined with CH; groupⅡreceived CH alone. Mean arterial pressure (MAP), heart rate(HR) and central venous pressure(CVP) were continuously monitored and recorded before AHH(T0),AHH finished(T1),stop CH (T2), the end of operation (T3) and Hb concentration and Hct were determined at T0 and T1.Serum α1MG was determined at every point and concentrations of BUN and CR were determined at T0 and T3. During CH,urine volume was measured and Fromme score of surgery field was assessed.Intraoperative blood loss and transfusion were measured . Results: In two groups:MAP,HR at T1 was lower than that at T0,T2,T3, and CVP at T2, T3was higher than that at T0(P<0.05).Hb and Hct at T1 ingroupⅠwere lower than that in groupⅡ.Hb and Hct at T1,T3 were lower than that at T0 in the two groups(P<0.05).In two groups serum α1MG at T3 was higher than that at T0(P<0.05). The urine volume during CH in groupⅠwas higher than that in groupⅡ(P<0.05). The blood transfusion in groupⅠwas lower than that in groupⅡ(P<0.05). Conclusion: Application of AHH combined with CH technology and simple CH in older tumor bigger operation can maintain the stability of haemodynamics, and did not affect renal function. It was safe and reliable. Both combined application can reduce intraoperatie bleeding and blood transfusion. In today′s allogeneic blood shortages, the technical application has an important practical significance and clinical social value.

　　[Key words] acute hypervolaemic hemodilution;controlled hypotension;elderly patients; radical operation of carcinoma;haemodynamics;renal function.小学数学论文发表

　　肿瘤根治性手术因手术范围广、创伤大，出血量和体液丢失量均较大。由于心血管系统衰老退变，循环储备功能下降，对术前禁食禁水及术中出血的耐受力较差，老年患者在行肿瘤根治术时易并发肾功能衰竭。本研究将急性高容血液稀释(acute hypervolaemic hemodilution，AHH)联合控制性降压(controlled hypotension，CH)技术应用于老年肿瘤根治术患者，通过观察血流动力学和肾功能指标的变化来探讨此联合技术对老年患者肾功能的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例

　　本研究经丹阳市中医院伦理委员会批准并获得患者知情同意。择期行肿瘤根治术老年患者40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ，心功能Ⅰ～Ⅱ级，年龄65～80岁，体质量45～78㎏，估计手术时间2～5小时，术前无禁忌证，血常规中Hb≥110 g·L-1，红细胞比容(Hct)为35%～50%，常规检查凝血功能在正常范围。将40例患者随机分两组，即AHH&CH组(Ⅰ组)和CH组(Ⅱ组)，两组病例一般情况对比见表1。表1 两组患者的一般情况

　　1.2 麻醉方法

　　术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室开放外周静脉通路，“按4-2-1输液法则”(即体质量的第1个10 kg液体维持量为10×4 ml/h，第2个10 kg液体维持量为10×2 ml/h,体质量大于20 kg部分，液体维持量为大于20 kg部分数值×1 ml/h)输入晶体液以补充禁食禁饮损失量。根据手术部位选择硬膜外穿刺点(子宫内膜癌、直肠癌T12～L1或L1～2,贲门癌、食管癌T7～8)穿刺成功后留置硬膜外导管，用8.94 mg·ml-1罗哌卡因行硬膜外麻醉，达到预期麻醉平面并固定后进行全身麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg·kg-1 ，芬太尼0.5μg·kg-1，阿曲库铵0.5 mg·kg-1，丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1，气管插管后行间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)，潮气量8～10 ml·kg-1，呼吸频率10～12次·min-l，控制PetCO2在30～35 mmHg，FiO2≥80%。术中用丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，阿曲库铵0.3～0.6 mg·kg-1泵注，咪达唑仑、芬太尼间断推注维持麻醉。麻醉平稳后进行桡动脉穿刺用于监测MAP，右颈内静脉穿刺用于AHH，测中心静脉压(central venous pressure, CVP)，留置导尿管记录尿量。

　　1.3 血液稀释

　　穿刺成功后手术前，在血流动力学平稳时即可从颈内静脉快速输入6%HES(15 ml·kg-1，50 ml·min-l)(每公斤体质量含血70 ml，血容量增加约20%，按体质量约60㎏算，需6%HES 840 ml，15～20 min输完)。两组患者术中生理需要量、尿量、术野损失量及第三间隙转移量用晶体液补充，出血以等量的6%HES补充。

　　1.4 控制性降压

　　硝酸甘油于切皮前10分钟微量泵泵入(0.5～1.0 mg·kg-1·min-1)，以MAP控制在基础值的65%～75%为目标，CVP≤12 cm H2O,引起出血的手术操作完成后停止降压彻底止血。术中监测血常规，当达到输血指征(Hct<24%)时，输注同型异体红细胞悬液，以保持Hct>25%。患者停止降压后酌情应用呋塞米以排出体内过多液体。

　　1.5 术中监测

　　监测HR、ECG、MAP、SpO2、CVP、PetCO2。两组分别于麻醉平稳动静脉导管置管完成后(基础值，T0)、手术开始即刻(T1)、停止降压30 min (T2)、术毕即刻(T3)观察记录MAP、HR和CVP，检测T0和T1、T3三个时点Hb浓度和Hct，测定各时点血清α1微球蛋白(α1MG)浓度并检测两组T0、T3时点的血浆尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)值，记录降压期间尿量、Fromme术野质量评分、手术出血总量和输血量。

　　依据术野出血情况进行Fromme术野质量评分，1分：轻微出血不需要吸引;2分：轻微出血偶尔吸引，不妨碍术野;3分：轻微出血需经常吸引，停吸后几秒钟出血即妨碍视野;4分：中度出血需经常吸引，停吸引后出血立即妨碍术野;5分：严重出血需持续吸引，出血仍妨碍术野。

　　1.6 统计学分析

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验。计数资料组间比较用χ2检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 术中血流动力学的变化

　　两组T1、T2时点MAP、HR值均低于T0时点(P<0.05)，T2、T3时点的CVP值高于T0时点(P<0.05)。两组之间血流动力学指标比较，差异均无统计学意义，见表2。

　　2.2 血红蛋白浓度和红细胞比容的变化

　　两组T1、T3时点Hb和Hct低于T0(P<0.05)，在T1时点，Ⅰ组的Hb和Hct低于Ⅱ组(P<0.05)，见表3。表2 两组患者各个时点MAP、HR、CVP的变化表3 两组患者血红蛋白和红细胞比容的比较

　2.3 肾功能指标的变化

　　T0、T3两时点BUN、 Cr值每组组内比较无明显差异，各组T3时点血清α1MG值高于T0时点(P<0.05)，见表4、5。Ⅰ和Ⅱ组组间比较：Ⅰ组降压期间尿量多于Ⅱ组(P<0.05)(表6)，血清α1MG值两组之间差异各时点均无统计学意义(P<0.05)，见表5。两组肾功能指标均在临床正常范围。

　　2.4 出血量和输血量

　　两组降压期间Fromme术野质量评分差异无统计学意义，两组总出血量差异无统计学意义，输血病例数Ⅰ组少于Ⅱ组(P<0.05)，见表6。表4 两组患者T0、T3时点BUN和Cr的变化表5 两组患者不同时点血清α1MG水平表6 两组手术时间、降压时间、降压期间尿量、Fromme分、出血量、输血例数比较小学数学论文发表

　　3 讨论

　　由于本组均为老年患者，因此，降压时需要特别谨慎。我们将MAP维持在基础血压的65%～75%，两组组内比较，术前(T0)各血流动力学指标均在正常范围，用硝酸甘油行控制性降压后(T1)，MAP有了很大程度的降低。CVP在停止降压30 min(T2)和术毕(T3)时均有升高(P<0.05)，这是因为停用硝酸甘油后血压回复正常，加之麻醉减浅致容量血管收缩所致。我们在迅速扩容的同时对麻醉深度和硝酸甘油用量的调整使得容量血管的扩张同步化，容量前负荷不是急剧增加。另一方面，硬膜外麻醉和芬太尼的有效镇痛，很好地阻断了机体自主神经系统和躯体对伤害性刺激的反应，可减少麻醉及术中应激，从而减少儿茶酚胺的释放，有利于稳定血流动力学[1,2]。

　　AHH不同于简单的预扩容，而是术中亦能保持血容量呈超容状态，由于血液得到稀释，故手术出血时红细胞的丢失减少。Ⅰ组患者用6%HES行轻度AHH快速扩充血容量，增加了机体的循环储备，减少了术中红细胞的丢失，大大提高了机体对失血的耐受性，避免了不必要的异体血输注，且对生理功能基本无影响。同时于术中行CH，扩张外周血管，降低组织灌注压，可进一步减少术中出血和异体输血。本研究中，术野出血情况按照Fromme术野质量评分表[3]测定，结果两组术野质量和总出血量均无明显差异。但由于Ⅰ组术中丢失的血液中所含Hb和Hct较低，即相对于Ⅱ组而言，Ⅰ组丢失红细胞量减少，因此Ⅰ组的患者术中没有输注红细胞悬液，而Ⅱ组有6例患者术中输注了红细胞悬液(P<0.05)，这与以往的研究结果一致[4]。

　　以BUN、Cr判断急性肾功能异常的敏感性较低。本研究中，两组患者BUN、Cr值均在正常范围，在术前(T0)和术毕(T3)组内比较，差异均无统计学意义，说明两组术中行CH比较适度，围术期肾脏灌注充分，肾小球滤过率(GFR)正常，所以术毕BUN、Cr值没有特殊改变。

　　α1微球蛋白(α1MG)浓度的变化对提示肾小球和肾小管的早期损伤具有高度的敏感性和特异性[5]。本研究中，两组血清α1MG值均在正常范围。因为实验中血流动力学稳定，所以两组术前(T0)、CH后手术开始时(T1)和恢复正常血压30 min(T2)3个时点之间血α1MG值差异不明显，即降压和复压幅度对肾脏灌注影响不明显。两组血α1MG值在术毕(T3)时上升可能与手术刺激引起机体应激反应导致的肾功能改变有关,与张国庆等[6]研究结果相似。两组间比较，α1MG水平的差异均无统计学意义。这表明AHH联合CH技术与单纯CH均可维持血流动力学稳定，不影响肾功能，安全可靠。联合应用更能减少术中出血，减少异体血输注，在当今血源紧缺的情况下，推广应用本技术具有临床实用意义和重要的社会价值。

【参考文献】
　[1] Riley ET， Cohen SE，Rubenstein AJ, et al. Prevention of hypotension after spina anesthesia for cesarean section： six percent hetastarch versus lactated Ringers solution[J]. Anesth Analg, 1995,81(4):838-842.

　　[2] 邓芳，郑洁萍.高容量血液稀释联合腰硬膜外阻滞在围术期的应用[J].浙江临床医学，2004，6(7):625.

　　[3] Fromme GA,MacKenzie RA,Gould AB Jr，et al.Controlled hypotension for orthognatic surgery[J].Anesth Analg，1986,65(6):683-686.

　　[4] Winter V，Gille J， Richter A， et al. Preoperative hypervolemic hemodilution with 6% hydroxyethyl starch 130/0.4(HES130/0.4) solution as a way of reducing needs for donor blood transfusion[J]. Anesteziol Reanimatol，2006(2)：43-47.

　　[5] 托马斯.临床实验诊断学：实验结果的临床应用和评估[M].朱汉民，译.上海：上海科技出版社，2004:35.

　　[6] 张国庆,李悦,李轶聪,等.6%羟乙基淀粉急性超容性血液稀释对开胸手术患者围手术期肾功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2004,24(6):422-424.

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