933例心内直视术后引流量观察及发生原因分析和处理

【摘要】  目的 探讨体外循环心内直视(CPB)手术后引流液发生的原因及处理。方法 观察2006年1月至2008年12月间933例CPB术后8～18h引流液量。本组男550例，女383例，年龄10个月～72岁，平均(55±8.72)岁，体重7～85kg。结果 CPB术后8～18h引流液量小于400mL者 680例，体外循环转机时间(44.22±5.9)min;引流液量在400～800mL 166例，体外循环转机时间(85.14±3.1)min;大于800mL 87例，体外循环转机时间(127.67±8.1)min。近半年关胸时监测部分活化凝血酶时间(ACT)共163例，根据ACT追加鱼精蛋白，引流液减少。结论 体外转流时间是影响CPB心脏直视手术后引流液的主要原因。关胸时，监测ACT值并追加鱼精蛋白及积极止血对减少引流液量有重要意义。

【关键词】  心内直视术;引流液;体外循环

　2006年1月至2008年12月，宁夏医科大学附属医院心胸外科行体外循环心内直视(CPB)手术933例,术后均有不同量引流液自心纵引流管引出，现就临床资料进行分析以探讨引流液发生原因和治疗对策。

　　1 资料和方法会计论文发表

　　1.1 资料 本组男550例，女383例，年龄10个月～72岁,平均(55±8.72)岁;体重7～85 kg, 平均(66±8.5)kg;升主动脉阻断589例;先天性心脏病498例，瓣膜病293例，冠心病131例，大血管病变11例。所有病例既往均无心脏手术史，术前无出血史，凝血功能检查中血纤维蛋白原定量正常，血钙及血小板数正常，肝功能正常，术前乙肝表面抗原阳性129例。

　　1.2 方法 所有病例手术均采用胸部正中纵劈胸骨，低温或深低温体外循环下进行。肝素化麻醉医师予肝素钠注射液4～5mg·kg-1,体外循环医师予肝素钠注射液成人30mg,儿童20mg肝素化，测ACT值均大于480s，平均600～700s，经右房插上、下腔管，经升主动脉插管建立体外循环，停机后予3mg·kg-1鱼精蛋白和肝素。转机时间为14～389min，升主动脉阻断时间22～185min，手术时间为1.5～9h。术后8～18h测量纵隔和(或)心包、胸腔引流量。近半年关胸时监测ACT值并根据ACT值追加鱼精蛋白，术后复查患者血小板、血钙及血纤维蛋白原定量，同术前比较，观察术前术后变化，并观察CPB术体外转流时间、ACT监测以及积极采取相关措施对术后引流液量的影响。

　　2 结果

　　2.1 CPB术后8～18h引流量

　　术后8～18h引流量按小于400mL、400～800mL及大于800mL分组观察各组例数及转机时间，见表1。表1 933例CPB术后8～18h引流量观察

　　引流液量/mL转机时间/min例数各类疾病例数先心病瓣膜病冠心病大血管疾病﹤40044.22±5.96804531201070400～80085.14±3.11663112915﹥800127.67±8.1871444236 本组病例中近半年关胸时测ACT值共163例，平均为(165.95±30.9)s.术后8～18h输机血300～1000mL不等,根据ACT及输机血量追加鱼精蛋白中和机血中肝素。

　　2.2 术后血小板、血钙及血纤维蛋白原变化

　　统计近半年34例患者血小板下降，平均值(78±9.2)×109·L-1，28例动脉血气血钙降低，平均值(1.08±0.2)mmol·L-1,16例血纤维蛋白原定量下降,平均值(1.6±0.2)g·L-1。

2.3 二次开胸及死亡病例情况

　　本组术后因引流液量较多行二次开胸探查7例，探查原因均为广泛性非外科性渗血。未开胸探查病例均用药物止血后失血减少，痊愈出院。本组共死亡7例，死亡原因为多脏器功能衰竭2例，呼吸、循环衰竭4例，颈动脉栓塞1例。

　　3 讨论

　　总结933例CPB术后引流量发生与以下几方面有关：①体外转流时间是影响引流量的主要原因。肝素化后凝血机制的变化、转流中血小板的消耗和功能的降低、凝血因子Ⅰ的减少及凝血因子的稀释和破坏，以上变化与转流时间成正比[1]。②凝血机制紊乱。血液与异物表面接触、血气界面的直接作用、低温、血液稀释、机械性损伤、血管完整性破坏等因素均可引起血小板数量减少，功能障碍和其他凝血因子减少，引起纤维蛋白溶解活酶的释放，纤维蛋白溶解增多，导致术后异常出血[1]，引流量增多。③创面渗血。本组中，开胸探查7例，均为切口、创面、胸骨弥漫性渗血，经电灼及缝扎后止血。④鱼精蛋白中和肝素不全，肝素反跳。本组中有2例停机时测ACT基本正常，术后2h内引流量基本正常，但术后3h起引流量突然增加，每小时达400～700mL，急查ACT均大于200s，考虑肝素反跳，分别按0.25mg·kg-1分次追加鱼精蛋白[2]，引流量渐减少。⑤大量输库血引起微栓及低钙血症。

　　预防和减少引流量的措施 : ①术前准备：术前调整好心、肺、肝、肾等重要脏器功能，纠正低蛋白血症，纠正贫血。另外，术前停用抗凝剂及血小板抑制剂，注意复查凝血功能及血常规，对于乙肝表面抗原阳性或肝功能轻度异常患者应补充维生素K1。②体外循环准备：尽量缩短体外循环时间。对于预计体外循环时间较长(>3h)的患者，应备凝血酶原复合物，必要时应准备血小板。转机前预充液中可加入乌司他汀，因其不仅可以保护血小板，减少血液有形成份破坏，还具有抗纤溶蛋白的作用[3]。其次，适当的血液稀释，减少转机过程血液有形成份的破坏，预充库血时尽量用新鲜血。③术中充分彻底止血：对各套带处、灌注排气处、心脏、大动脉切口、吻合口、胸腺及胸骨缘以及缝钢丝处等易出血部位反复检查，彻底止血。④术后引流液观察及处理：术后定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块。渗血较多时，根据出血量及时补充血容量，维持出入量平衡，防止血容量不足。⑤对于出血的处理：首先应监测ACT并追加血精蛋白。本组中925例CPB术后8～18h输机血300～1000mL不等，近半年关胸时监测ACT，术后根据ACT及输机血量追加鱼精蛋白中和机血中肝素，一般为每100mL机血追加5mg鱼精蛋白[2]，但根据血压及出血量情况调整。本组自关胸时测ACT并追加鱼精蛋白后，引流液800mL以上例数仅12例。但要注意鱼精蛋白过量时，也容易引起凝血机制紊乱，加重出血。⑥积极应用止血剂。止血剂常用有血凝酶、氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K1、卡络磺钠、凝血酶原复合物等。⑦术后血小板低于正常值一半时，给予浓缩血小板及凝血因子。凝血因子缺乏者宜输新鲜血治疗，并酌情补钙。⑧如经上述处理效果仍不佳，应及时行二次开胸止血。二次开胸止血指征：临床表现为血压下降，脉压差减少(<30mmHg)，心率增快，颈静脉怒张等心包填塞体征;术后引流液量大于2.5～4.5mL·kg-1·h-1，应用止血药无效，持续3h以上;有明显活动性出血[2]。

【参考文献】
  　[1] 龙村.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004：548.会计论文发表

　　[2] 陈厚坤,金维澎.心脏外科主治医生900问[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：126.

　　[3] 纪宏文,邓硕曾.体外循环心脏手术后出血原因分析[J]. 中国循环杂志,1998,13(1)：59.