外科治疗胆囊癌32例临床分析

【摘要】  目的：分析胆囊癌的病因、诊断与治疗特点。方法：对我院1990年1月到2005年5月，收治的32例胆囊癌进行回顾性分析。结果：本组32例均行手术治疗，其中：3例行单纯胆囊切除术；21例行胆囊癌根治性切除术；1例行胆囊癌扩大根治术；7例行姑息性手术。术后随访4年，7例姑息性手术患者均于3个月到1年死亡；单纯性胆囊切除及胆囊癌根治术患者死亡24例；30例术后生存期为1～2年，1例术后3年现仍存活。结论：重视胆囊癌的早期诊断，手术切除为治疗胆囊癌首选。胆囊切除术后发现的意外胆囊癌应及时行二次根治性手术。

【关键词】  胆囊癌;诊断;手术治疗

    胆囊癌是胆道较常见的恶性肿瘤，但因其恶性程度高、转移早、预后差是治疗难点之一。由于早期无特殊症状和体征，其诊断往往被延误。近年来，随着超声影像学的发展以及胆囊切除术的广泛开展，胆囊癌在临床上时有发现。胆囊癌术后生存时间不断提高，目前，国外报道5年生存率可达到60.8%［1］。现对我院1990年到2005年手术治疗的32例胆囊癌特点进行分析，以更好地对该病进行防治。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　病例来自我院1990年1月到2005年5月收治住院的胆囊癌患者32例，均经病理确诊。男性11例，女性21例，年龄42～76岁，平均年龄55岁。临床表现：右上腹疼痛31例（96.87%），黄疸22例（68.75%），腹部包块6例（18.75%），发热20例（62.50%），贫血11例（34.38%），腹水1例（3.12%），肝功能异常4例（12.50%）。超声检查结果：胆囊壁增厚28例（87.50%），胆囊结石26例（81.25%），胆囊息肉22例（68.75%）。

　　1.2  病理分类及分期

　　经病理切片检查确认腺癌27例（84.38%），未分化癌2例（6.25%），鳞状细胞癌1例（3.12%）。根据国际抗癌联盟的TMN分期［2］：Ⅰ期：侵犯黏膜和肌层3例（9.38%），Ⅱ期侵犯囊壁全层4例（12.5%），Ⅲ期侵犯肝＜2cm，区域淋巴结转移18例（56.25%），ⅣA期侵犯肝＞2cm 4例（12.5%），ⅣB期远处淋巴或脏器转移3例（9.37%）。

　　1.3  治疗方法

　　本组胆囊癌病例中，单纯胆囊切除3例，胆囊加胆囊床楔形切除及淋巴结清扫21例，胆囊癌扩大根治术1例，姑息性手术7例。

　　2  结果幼儿教育论文发表

    7例姑息性手术患者均于3个月到1年死亡。单纯性胆囊切除及胆囊癌根治术患者死亡24例。30例术后生存期为1～2年，1例术后3年现仍存活。

　　3  讨论

    胆囊癌发病无明确的病因，但流行病学显示：70%的患者与胆结石存在有关［2］。胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激，加上黏膜的慢性炎症，感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。其次为胆囊黏膜上皮化生或乳头状瘤、息肉的恶变。从本组32例胆囊癌病例中，合并胆囊炎28例（87.5%），胆囊结石26例（81.25%），胆囊息肉22例（68.75%）；具有右上腹痛的31例（96.88%），黄疸22例（68.75%）。因此，对于有症状的胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、乳头状瘤要及时治疗，从根本上祛除诱发胆囊癌的病因。

  胆囊癌早期无特异性的症状，常与胆囊炎、胆囊结石的症状相似，表现为右上腹隐痛、食欲不振、恶心呕吐、腹部压痛等，缺乏特异性肿瘤标志物。B超、CT的检查对胆囊癌的诊断率为75%～88%［2］，故术前不易明确诊断。本组病例中，5例术前诊断为胆囊炎、胆囊息肉，7例在行胆囊切除术中诊断为胆囊癌。通过以上病例，综合文献资料，我们认为临床医师应对胆囊癌的高危人群有充分的认识，胆囊癌的发病与以下人群有关［5］：（1）50岁以上的女性胆囊结石患者；（2）胆结石病程大于5年；（3）B超提示胆囊壁有局限性增厚；（4）结石直径大于2.0cm；（5）胆囊颈部嵌顿结石；（6）胆囊萎缩或囊壁明显增厚；（7）瓷器样胆囊；（8）合并有胆囊息肉样病变；（9）合并异常胰胆管连接；（10）曾行胆囊造瘘术。对以上人群应行胆囊切除手术，做好术中快速病理和术后常规病理检查。本组32例患者中，有22例合并有胆囊息肉，对下列情况应积极行手术治疗：（1）息肉直径大于10mm；（2）年龄50岁以上的胆囊息肉；（3）胆囊息肉合并结石；（4）胆囊颈部息肉伴胆绞痛。

    超声检查为原发性胆囊癌的首选检查方法［4］。B超易受肠壁肥厚、肠管积气等影响，故早期胆囊癌较难检出。近年来，内镜超声和动态CT的出现，使胆囊癌的检出率有了很大的提高，但由于技术及经济原因使其在我国并未普及。临床上通过B超引导下胆囊活检穿刺，有助于获得正确的诊断。

    胆囊癌的诊断一经明确，应积极行手术治疗，手术切除为胆囊癌的首选方法。手术方式取决于胆囊癌的分期。Ⅰ期单纯胆囊切除术可达到根治效果；Ⅱ期采取根治性手术；Ⅲ期和Ⅳ期宜采用扩大根治术。职业教育论文发表

    张玲等［5］认为胆囊癌早期有15%已侵犯胆囊窝和周围淋巴结，术中认为良性病变的术后病理证实为胆囊癌中70%已侵犯肌层，而侵犯肌层的胆囊癌都有胆管和（或）胰腺、十二脂肠后淋巴结转移，单纯行胆囊切除远远不够的，而必须行包括胆囊以外的胆囊床、肝脏、胆管、区域淋巴结和受侵组织和器官的扩大根治性切除。扩大根治性切除的患者手术预后明显优于姑息性手术的患者，但由于手术创伤大，应充分考虑患者的手术耐受情况，如患者全身条件差，不能耐受扩大根治术或发现有远处脏器转移的，可行姑息性手术。由于胆囊癌手术预后差，故其早期的诊断、早期治疗是摆在我们外科医生面前的又一课题。

【参考文献】
  　　［1］马开敏，王宪国，苏计传，等.中西医结合治疗慢性胆囊炎384例［J］.中国中西医结合外科杂志,2003,9(3):218-219.

　　［2］吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003：586-560.

　　［3］石景森.走出胆囊癌诊断的思维误区［J］.临床外科杂志，2006,14(2):68-69.

　　［4］殷鸿图,林华,孟光荣，等.彩色多普勒及二维超声显像诊断胆囊CA与手术病理对照分析［J］.中国超声医学杂志,2001,17(8)：614-615.

　　［5］张玲,韩凤,黄长山，等.误诊为胆囊良性疾病的胆囊癌二次根治术［J］.中华外科杂志,2005,43(7):460-461.