仲景应用麻黄治疗外感发热配伍浅析
摘要：张仲景十分重视麻黄在外感发热治疗中的应用。在以麻黄为主药的麻黄类方剂中，麻黄与桂枝配伍形成麻黄汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤、小青龙汤能够辛温散寒而解热；麻黄与石膏配伍形成大青龙汤、桂二越一汤、麻杏石甘汤、越婢汤能够散表寒以解热；麻黄与附子配伍形成麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤能温少阴散表寒。临证应根据症状反应的不同，辨识清楚患者的病性病位，适证用方，方证相应，方有望取得理想的效果。
关键词：外感发热；麻黄；张仲景；麻黄汤；桂麻各半汤；桂二麻一汤；小青龙汤；大青龙汤；桂二越一汤；麻杏石甘汤；越婢汤；麻黄附子细辛汤；麻黄附子甘草汤
发热是外感病最常见的临床症状。中医学认为，外感发热是机体感受六淫邪毒，机体正气与病邪相争的结果。从现代医学来讲，发热是致热原作用于下丘脑体温调节中枢而引起的机体适应性体温升高，多见于感染，其次是肿瘤和结缔组织病。感染相关性发热与中医所言：“外感发热”的涵义较为接近。在这一系列相当复杂的病理生理过程中，细菌、病毒等发热激活物侵袭人体而产生各种致热原是这一过程的最初环节。当今医家受西医对抗性治疗思维的影响，见到发热则以清热解毒抗菌消炎方法治疗，忽略了辛温方药在治疗外感发热中的作用。张仲景治疗外感发热，常应用辛温解表的麻黄，笔者尝试梳理《伤寒杂病论》应用麻黄治疗外感发热的方证条文，将涉及的１０个方剂治疗外感发热的机理按照配伍的不同作一浅析。
１ 单味麻黄
麻黄“味辛发散，性温散寒，善于宣肺气、开腠理、透毛窍而发汗解表，发汗力强，为发汗解表之要药。”［１］其治疗发热的机理如下：外感寒邪，正气抗邪于肌表，又因为寒主收引，郁闭肌表，汗液不得宣发，热势较高，麻黄能够开发腠理使正邪交争而产生的热随汗液排出体外。现代药理研究结果表明，麻黄中的生物碱、挥发油、非生物碱组分均具有解热作用，是其发挥解热作用的物质基础［２］。也有研究指出其解热作用的机理不仅是抗菌消炎，更加着重于对身体产热与散热的调节，比如舒缓骨骼肌的紧张减少产热，舒张皮肤血管、促进汗腺分泌增加散热［３］。
２ 麻黄配伍桂枝
麻黄配伍桂枝是经典的辛温散表寒的药对，邓中甲教授认为“麻黄与桂枝相配，通过开腠和解肌协同，比单用麻黄或桂枝方剂的发汗力量明显增强。”［４］张仲景在麻黄汤、小青龙汤、桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤四方的方证条文中，均以麻黄配伍桂枝，明确将发热作为用方指征。其所治发热病性属寒，病位在表，“恶寒”是伴见之症。张仲景围绕麻黄与桂枝这一药对，通过对药量的调整，对不同程度的太阳伤寒表实证进行治疗。如麻黄汤证“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，此时寒邪郁闭肌表较甚，适用于体质强壮、腠理致密汗不出而热势较高的患者，应用麻黄３两、桂枝２两。其机理正如赵鸣芳教授所言：“表寒外束，卫阳闭遏，营阴郁滞，除了有恶寒身痛的表现，体肤灼热干燥也是必见症状。体肤灼热之人，体温必定很高。”［５］也印证了《素问·生气通天论》
所言：“因于寒，体若燔炭，汗出而散。”［６］桂麻各半汤与桂枝二麻黄一汤则适用于表郁轻证的患者。如“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，提示在表邪将去未去而徒留寒热如疟、身痒症时，以桂麻各半汤之小发汗法治疗；又如“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”，此时表邪郁闭的程度更轻，只是恶寒发热“形似疟，一日再发”，可应用发汗力量更弱的桂枝二麻黄一汤。由于外感风寒的总病机没有变化，因此恶寒发热的症状贯穿于这一动态变化的始终。上述三个方剂所治恶寒发热的程度不同，体现了表邪郁闭的轻重，由麻黄汤的持续性高热，到桂麻各半汤的发热恶寒、热多寒少、一日二三度发，再到桂枝二麻黄一汤发热恶寒、一日再发。《伤寒论》第４０条的小青龙汤也是应用麻黄与桂枝配伍治疗表寒证之恶寒发热，不同的是兼有心下水气的症状，表现为干呕或咳嗽伴有大量清稀痰涎，故应用半夏、干姜、细辛、五味子温化寒饮以止咳。
３ 麻黄配伍石膏
石膏辛甘大寒，不仅可以清泄肺热，又能辛散解肌以透邪。张仲景围绕麻黄与石膏的配伍，形成大青龙汤、桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤、越婢汤四个表里双解的方剂，并且在条文中明确提出了用以治疗发热，此时的发热病机为寒邪郁闭在表而不解的同时，又有邪气入里化热的倾向。大青龙汤证与桂枝二越婢一汤证病机相似，即表寒郁闭于肌表的同时又兼有里热，只是程度有很大不同。如“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛而无汗即是典型的表寒郁闭于肌表的表现，兼有烦躁，提示病邪有入里化热的倾向。大青龙汤中重用麻黄６两配伍桂枝２两形成辛温发汗之重剂，大散其表寒，并用石膏如鸡子大治其烦躁，形成经典的表里双解的方剂；与之相对应的是第２７条桂枝二越婢一汤证，二方药物仅一味不同，但药量大减，条文仅言：“发热恶寒、热多寒少”，麻黄与桂枝各用十八铢辛温微汗散表寒；方中仅以石膏二十四铢微清内热，以方测症，患者应有轻微口渴、心烦等症。正如《医宗金鉴》所言：“名虽越婢，辅桂枝，实则大青龙汤之变制也……非若大青龙汤以石膏佐麻黄，而为发汗驱肌之重剂也。”［７］
“汗出”“无大热”是麻杏石甘汤与越婢汤共同的主治症状，无大热指的是热势随“汗出”而减，即是有小热。太阳风寒表实的麻黄汤证、阳明气分热盛的白虎汤证常见高热，麻杏石甘汤证与越婢汤的条文中“无大热”正是相对上两方而言。从组成的药物来分析，相对于麻黄汤，麻杏石甘汤虽然去掉了桂枝，但麻黄的药量由３两增加为４两，辛温散表寒的力量仍在；相对于白虎汤，麻杏石甘汤去掉了知母，同时石膏的药量减半，清内热的作用大减。越婢汤较麻杏石甘汤又进一步加大麻黄用量至６两，并配伍辛温走表的生姜３两，石膏的用量仍为半斤，其祛除在表之寒邪的意图非常明显。因此麻杏石甘汤、越婢汤是处于麻黄汤与白虎汤之间的过渡，既散表寒又清内热。“无大热”即是表寒兼内热综合作用的结果，麻黄在方中仍然是起到散表寒的作用。
４ 麻黄配伍附子
少阴病是里虚寒证，脉微细、但欲寐等显示阳气衰弱，抗病力差。但若阳气衰弱程度较轻时感受寒邪，机体尚存抗病能力，同样也有机会出现发热症状，如“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，此时仍以麻黄外散表寒来解除发热，同时应用附子温里振奋阳气，细辛性善走窜，既能助麻黄祛风散寒解表，又能鼓动肾阳，助附子温里祛邪外出，共同治疗阳虚外感证。原文紧接着的第３０２条麻黄附子甘草汤证虽未明言治疗少阴兼表证的发热，但以药测证，两方病机相同，麻黄附子甘草汤仅是病程稍长，故去辛散之细辛，加甘草益气和中，取微汗祛表邪［８］。
５ 小结
综上所述，张仲景十分重视麻黄在外感发热治疗中的应用。在以麻黄为主药的麻黄类方剂中，麻黄与桂枝配伍形成麻黄汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤、小青龙汤能够辛温散寒而解热；麻黄与石膏配伍形成大青龙汤、桂二越一汤、麻杏石甘汤、越婢汤条文中，同样使用麻黄散表寒以解除发热的症状；麻黄与附子配伍形成麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤能温少阴散表寒。若能够根据症状反应的不同，辨识清楚患者的病性病位，适证用方，方证相应，才有望取得理想的效果。
参考文献：
［１］ 刘渡舟．伤寒论校注［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９１：２２．
［２］ 张琦．金匮要略讲义［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，２００８：５５．
［３］ 高学敏．中药学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００２：５２．
［４］ 王艳宏，王秋红，夏永刚，等．麻黄化学拆分组分的性味药理学评价———化学拆分组分的制备及其解热作用的研究［Ｊ］．中医药信息，２０１１，２８（５）：7-10．
［５］ 邓中甲．方剂学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００３__________：18．
［６］ 赵鸣芳．《伤寒论》表寒证浮数脉证治解析[J]．南京中医药大学学报，2010，２６（５）：３３３－３３４．
［７］ 王琦．素问今释［Ｍ］．贵阳：贵州人民出版社，１９８１：１４．
［８］ 吴谦．医宗金鉴［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８２：１０８－１０９．本站论文资源均为来自网络转载，免费提供给广大作者参考，不进行任何赢利，如有版权问题，请联系管理员删除！ 快速论文发表网（www.ksfbw.com）本中心和国内数百家期刊杂志社有良好的合作关系，可以帮客户代发论文投稿.
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