《伤寒论》少阴病猪苓汤证下利的探析
摘要：《伤寒论》第３１９条中所述的少阴热化证，其实是由少阴寒化证转化而来，虽然少阴病猪苓汤证以阴虚内热表现为主，但是仍然不可忽视阳虚水泛的基础，而下利一证就是水气为患的典型表现。猪苓汤证虽为少阴热化证，阴虚内热，但是本质上为阴阳俱虚，其阳虚主要体现在水湿泛滥所导致的下利上，所以在清热育阴的基础之上，又要渗利水湿，故选取猪苓汤。
关键词：《伤寒论》；少阴病；猪苓汤；下利；张仲景
猪苓汤一方，在《伤寒论》中分别应用于阳明病篇和少阴病篇之中。其中，少阴病篇第３１９条原文中论述到：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。关于这一条的理解，尤其是“下利六七日”这一部分，历代医家争论颇多。辨明此条文的确切含义，当从原文第３１９条本身出发，并结合仲景六经辨证中少阴病的病机特点加以分析，方能得出合理结论。
１ 历代医家对猪苓汤证下利的认识成无己于《注解伤寒论》中写道：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。此下利呕渴，知非里寒，心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤渗泄小便，分别水谷”。成无己仅说明了里寒并非猪苓汤证中下利的病机，而协热则是猪苓汤证中心烦不得眠的成因。成无己侧重于解释猪苓汤的应用是利小便以分别水谷，其对本证中下利的形成原因则一带而过。方有执于《伤寒论条辨》中提到：“下利固乃阴寒盛而水无制。六七日咳而呕渴，心烦不得眠者，水寒相搏，蓄积不行，内闷而不宁也。猪苓汤者，渗利以分清其水谷二道也，二道清则利无有不止者，利止，则呕渴心烦，不待治而自愈矣”。其观点侧重于因阴寒内盛，水失统摄，清浊不分，不得从小便出，进而发为下利。其对于口渴、心烦等内有热象表现的症状，则未予详尽解释。汪苓友在《伤寒论辨证广注》中提出：“盖阳明病，发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结而不行；兹则少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也。病名虽异，而病源则同，故仲景法，同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义”。汪苓友认为少阴病与阳明病中的猪苓汤证病机相同，二者皆由阴虚水热搏结而成，属异病同治范畴，因此应用猪苓汤以清热利水，润燥滋阴。若以此观点解释病机，则阴虚内热多灼伤阴液，本证何以反致水饮内停，其未详细阐释，仍存诸多疑问之处。《伤寒论》［１］中将猪苓汤证归为少阴病热化证，“水热互结下焦，因水性变动不居，若水气偏渗大肠则下利”。仅强调了真阴虚衰亦可导致水气病，但对阴虚和水气病之间的具体关系并未进行阐释，只是将下利的病因归结于水气偏渗大肠，于猪苓汤证下利之病机尚有未尽之处。
２ 少阴病猪苓汤证中的下利下利一证在少阴之寒化证与热化证中均可出现，且多见于寒化证［２］，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、真武汤证等，而猪苓汤证属于少阴热化证。猪苓汤证中下利的形
成，与少阴寒化证和热化证之间的相互转化存在密切关系，且受两者动态关系的影响，病情可呈现新的变化。少阴寒化证，以肾阳虚衰，阴寒内盛为病机，以无热恶寒、手足不温、小便清白为主要表现，其因阳虚而成。少阴热化证则以肾阴不足、虚热内生为病机，以五心烦热、舌红少苔、脉细数为主要表现，其因阴虚而致。人体是一个处于不断变化中的整体，少阴病心肾阴阳虚衰，寒化证与热化证并非始终固定不变，而是可以相互转化的。阴阳互根互用，互相转化，其中一方的偏胜偏衰，对于另一方也可造成影响。寒化证的发展变化中，阳气的盛衰起到了至关重要的作用。若阳复太过而阴液不足，则可由阴证转阳，或阳证阴证两者之表现并见。热化证的发展变化中，阴液的存亡是关键之所在，热化证的治疗过程中，若过投寒凉之药，损伤阳气，则可能阴损及阳，从而转变为寒化证，或者寒热并见。概念为虚数，猪苓汤证中的“下利六七日”暗示了其病程的长短以及病情发生的变化。在“六七日”之后，下利之症犹在，且增加了“咳而呕渴，心烦不得眠”的症状，在少阴寒化证阶段已见下利之症，之后的“六七日”，又出现咳、呕等变化，悉源于少阴心肾阳虚，水湿不化而停滞于人体之内，下走肠道则发为下利，上犯肺脏则发为咳，侵犯中焦则发为呕。而口渴、心烦失眠，则因此时寒化证已逐渐向热化证方向转化，阴虚为当前阶段主要病机，故出现热扰心神，睡眠不宁等症，此时仍有咳、呕、下利等阳虚的表现，因此猪苓汤证虽以阴虚为主要病机，但其本质上仍属少阴心肾阴阳俱虚。随着时间推移，少阴病从寒化证到热化证的转化，体现了六经辨证中的恒动观。综上所述，少阴病阳虚明显时多伴有下利的表现，经过六七日”之后，由于治疗不当或者病情发展变化等原因，又出现了咳嗽、呕吐等水湿为患的表现。而当出现口渴、心烦失眠的时候，表明此时少阴病已从阳虚为主转化为阴虚为主，处于寒化证转化为热化证的时期，此阶段以阴虚为主，阳虚仍在，是以下利之症犹在。
３ 猪苓汤在少阴病下利中的应用
猪苓汤的应用，是利小便以实大便，也就是八法中应用消法的一个实例。少阴病属于六经病中比较危重的一类疾病，因为其阴阳俱虚的特点，故在临床上较难处理。猪苓汤证虽为少阴热化证，阴虚内热，但是本质上为阴阳俱虚，其阳虚主要体现在水湿泛滥所导致的下利上，所以在清热育阴的基础之上，又要渗利水湿，故选取猪苓汤。猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五味药组成。证中阳虚水泛而致下利，故用猪苓、茯苓、泽泻三药甘淡渗湿以利水；下利日久则阴液耗伤而生内热，故以甘寒之滑石以清热利水，阿胶甘寒润下以育阴清热，两药并用，清热存津，养阴利水。诸药合用，共奏清热育阴、淡渗利水之功效。由原文可以推断出猪苓汤证有小便不利的症状，猪苓汤在少阴病下利中的应用体现了脏病取腑的治法。《金匮要略》云：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿之。”少阴病热化证，肾阴虚而生内热，虚热内扰膀胱，清浊不分，水液下渗于大肠，发为下利；水气内停，小便不利；津不上承而口渴。邪热依附于水饮之中，因肾与膀胱相表里，故可用猪苓汤泻膀胱水饮以清肾脏邪热。
４ 小结
疾病的发展变化是一个动态的过程，因此在疾病不同阶段有着不同的治疗原则和方法。原文第３１９条中所述的少阴热化证，其实是由少阴寒化证转化而来，虽然少阴病猪苓汤证以阴虚内热为主，但是仍然不可忽视阳虚水泛的基础，而下利一证就是水气为患的典型表现。因此临床上选用猪苓汤清热育阴、淡渗利水，体现了仲景选方用药的严谨意义，值得后世思考和学习。
参考文献：
［１］ 熊曼琪．伤寒论［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００８：２５３．
［２］ 刘华东．《伤寒论》猪苓汤方证探析［Ｊ］．南京中医药大学学报，２００５，２１（４）：２２０.
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