急性胆源性胰腺炎160例治疗方法探讨
【摘要】 目的： 探讨急性胆源性胰腺炎的治疗方法和手术时机。方法： 回顾性分析急性胆源性胰腺炎160例，其中轻症非梗阻型34例、轻症梗阻型62例、重症非梗阻型34例、重症梗阻型30例，对比不同治疗方法下各型患者的死亡率、功能不全脏器数。结果： 在轻症非梗阻型、轻症梗阻型病例中，不同治疗方法间各指标比较无统计学意义(P>0.05)。重症非梗阻型34例中，早期手术死亡率、功能不全脏器数和非手术患者相比，差异有统计学意义 (P<0.05)；重症梗阻型30例中，早期手术死亡率和非手术患者相比，差异有统计学意义 (P<0.05)。结论： 对急性胆源性胰腺炎应分型而治。轻症非梗阻型，非手术治疗效果好；轻症梗阻型，一般采取保守治疗，然后择期手术治疗；重症非梗阻型，先积极保守治疗，再根据胰腺坏死是否感染决定是否手术；重症梗阻型，先行短期(24～72小时)积极的非手术治疗，若胆道梗阻未解除，则急诊手术解除胆道梗阻。
【关键词】 急性胆源性胰腺炎； 临床分型； 胆道梗阻； 治疗医学论文发表网
［Abstract］ Objective: To discuss the treatment method and operation timing of acute biliary pancreatitis. Methods： A total of 160 cases of acute biliary pancreatitis were reviewed, in which the cases number of the mild nonobstructive type, mild obstructive type, severe nonobstructive type, and the severe obstructive type were 34,62,34,30 respectively. The death rate, organ dysfunction of different treatment scheme were analyzed. Results： In mild nonobstructive and mild obstructive type, the indexes of different treatment methods didn′t have statistical significance (P>0.05). In 34 cases of severe nonobstructive type, the death rate, and organ dysfunction between early operation and nonoperation groups had significant statistical difference (P<0.05). In 30 cases of severe obstructive type, the death rate between early operation and nonoperation group had statistical difference (P<0.05). Conclusion： The treatment of acute biliary pancreatitis should be according to the type. The nonoperation effect was good for mild nonobstructive type, but the mild obstructive type should be followed by operation in optional time.For the severe nonobstructive type, the conservative treatment was firstly taken, and operation may be decided according to the infection. The severe obstructive type was firstly treated in shorttime (24～72 hours) nonoperation measures. If the biliary obstruction was not relived, then the emergent operation was carried out to remove biliary obstruction.
［Key words］ acute biliary pancreatitis; clinical classification; biliary obstruction; treatment
急性胆源性胰腺炎的特殊性在于其发病原因为胆道疾病所致，胰腺炎症伴发胆道梗阻甚至胆管炎，病情复杂且变化多端，何时解决胆道问题，怎样解决胆道问题，成为临床工作中争论的一个焦点［1，2］。为此，笔者总结了两院自2002年12月至2007年7月收治的急性胆源性胰腺炎160例，按入院时是否存在胆道梗阻和急性胰腺炎的严重程度分型，以探讨急性胆源性胰腺炎治疗方案的选择。
1 对象与方法
1.1 病 例
本组急性胆源性胰腺炎患者共160例，其中男81例，女79例，比例接近1∶1。年龄11～88岁，平均54岁。经影像学及手术证实有胆囊结石104例，胆总管结石或扩张46例，肝内胆管结石1例，胆总管囊肿3例，胆囊癌1例，胆道有阻塞性黄疸表现者9例。按文献分级标准［3］，本组轻型96例，重型64例。其中轻型伴血脂升高者7例，伴血钙下降者5例；重型伴血脂升高者10例，伴血钙下降者10例。
1.2 诊断标准
急性胆源性胰腺炎的诊断标准：①有胆道疾病史；②血淀粉酶超过正常3倍以上；③肝功能损害伴黄疸；④影像学检查提示胆囊或胆总管结石合并急性胰腺炎；⑤部分病例经过手术探查证实。胆道梗阻诊断标准：①血清总胆红素持续升高；②影像学或手术中发现胆总管扩张；③胃肠减压管中无胆汁引出。
1.3 方 法
根据患者入院时有无胆道梗阻和胰腺炎的严重程度将患者分成4型：轻症非梗阻型34例、轻症梗阻型62例、重症非梗阻型34例、重症梗阻型30例。每一型按治疗方法分为早期手术、延期手术和非手术；早期手术指48小时以内手术，延期手术指48小时以后手术［4］。对比不同治疗方法下各型患者的死亡率、功能不全脏器数。
1.4 统计学处理
率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
各型急性胆源性胰腺炎不同治疗方法转归结果见表1。在轻症非梗阻型、轻症梗阻型病例中，不同治疗方法间死亡率、功能不全脏器数比较无统计学意义。重症非梗阻型34例中,早期手术死亡率和非手术患者相比差异有统计学意义(χ2=7.95，P<0.05)，功能不全脏器数相比亦有统计学意义 (χ2=13.45，P<0.05)；重症梗阻型30例中，早期手术死亡率和非手术患者相比差异有统计学意义(χ2=10.24，P<0.05)。表1 各型急性胆源性胰腺炎不同治疗方法转归结果
临床分型治疗方法nAPACHEII均值死亡数(率)功能不全脏器数(个)轻症非梗阻型(n=34)早期手术0000延期手术25.500非手术325.102轻症梗阻型(n=62)早期手术96.201延期手术54.100非手术485.01(2.1%)3重症非梗阻型(n=34)早期手术67.62(28.6%)a7a延期手术48.708非手术249.04(16.7%)9重症梗阻型(n=30)早期手术118.03(27.3%)a6延期手术78.61(14.3%)4非手术127.81(8.3%)4 a:与同型非手术者比较，P<0.05医学论文发表网
3 讨 论
轻症非梗阻型患者胆道无梗阻，胰腺炎症轻，往往是一过性的和自限性的，是预后最好的一型，非手术治疗效果好。本组轻症非梗阻型的34例中，无一例早期手术，延期手术2例，32例非手术治疗而愈。非手术治疗后遗留胆道疾病需要处理，有人主张早期手术，理由是急性胆源性胰腺炎常在入院后24～48小时内血清淀粉酶由高水平迅速下降，全身情况稳定，此时施行手术是安全的，且不延长患者的住院时间［5］；但研究发现，急性发作后1～2周在同一住院期间内手术，既可以减少急诊手术带来并发症，又可以避免胆源性胰腺炎复发［6］。
对轻症梗阻型胰腺炎来说，胰腺炎症轻，一般采取保守治疗。虽然胆道存在梗阻，但可以不急于解除，因为经过积极的保守治疗以后，胆管壁黏膜水肿可消退，细小的结石可能排入十二指肠，较大的结石可能上浮，胆道梗阻可能解除。若在强化保守治疗72小时过程中，皮肤、巩膜黄染加深，血胆红素明显上升，胃肠减压管中未抽查出胆汁样胃液，B超、CT提示胆总管直径无改善，胰腺炎症有加重趋势，腹部体征和全身情况恶化，说明胆管被完全嵌顿，胆管炎症无法消退，胆汁不能通过，保守治疗很难奏效，可考虑立即中转手术治疗［7］。若无以上情况，说明保守治疗有效，胆道梗阻大多已解除，可继续保守治疗，待胰腺炎症消退后再处理遗留的胆道问题。本组保守治疗48例中，47例(占97.9%)保守治疗成功，仅1例死亡。
对于重症非梗阻型胰腺炎来说，随着保守治疗的进步，其治疗观念由紧急手术治疗转变到目前的积极保守治疗，再根据胰腺坏死是否感染决定是否手术。本组有6例早期手术，24例非手术治疗，两者死亡率差异有统计学意义，4例保守治疗后并发了胰周脓肿而手术。胰腺坏死是否感染的判断指标［8］：①B超或CT引导下细针穿刺抽吸(FNA)阳性。②体温≥38.0℃，白细胞计数>20×109，腹膜刺激征>上腹部两个象限。③CT检查提示胰腺坏死区域有气泡征。若胰腺坏死已感染则手术治疗，若未出现胰腺坏死感染则积极保守治疗，以后择期行确定性手术解决胆道疾病。积极的非手术治疗措施要完善，需要强有力的生命支持系统，如呼吸机、血透设备、各种监护仪器等；还需要有效的胰腺外分泌抑制药物如生长抑素和合理的营养支持等。
对重症梗阻型胰腺炎，其胆道存在梗阻，需要手术解除梗阻；而胰腺炎症重，全身炎症反应综合征处于高峰期，需要积极的保守治疗，这样就形成了一对矛盾。对此型患者，我们的经验是先行短期(24～72小时)积极的非手术治疗，密切观察胆道梗阻的变化情况，若胆道梗阻已解除，则可继续保守治疗以度过应激期，其中梗阻解除的重要征象是胃肠减压有胆汁性胃液引出。若胃肠减压持续无胆汁引出，黄胆不断加深，肝功能提示胆红素无下降迹象，腹痛加重，则可急诊开腹手术解除胆道梗阻，引流胆道。亦可经十二指肠镜下行奥狄氏括约肌切开胆管取石或放置鼻胆管引流，解除梗阻，通畅引流；其创伤小，对机体干扰小，符合微创治疗的要求，代表了治疗上的一个趋势［9］。
另外，本组死亡12例中，死于暴发性胰腺炎2例，患者入院72小时内即出现严重的应激状态，早期出现休克，重要脏器功能不全或衰竭，影像学检查提示胰腺坏死严重，腹腔大量渗液，生命体征不稳定。此类患者往往无论手术与否，皆不能挽救其生命，属重症胰腺炎中预后最差的一类。探索如何对其进行有效治疗，对提高重症胰腺炎的救治率，降低死亡率有重要意义。
综上所述，对急性胆源性胰腺炎应分型而治。轻症非梗阻型，非手术治疗效果好；轻症梗阻型，一般采取保守治疗,然后择期解决胆道遗留问题；重症非梗阻型，先积极保守治疗，再根据胰腺坏死是否感染决定是否手术；重症梗阻型，先行短期(24～72小时)积极的非手术治疗，若胆道梗阻未解除，则急诊手术解除胆道梗阻。
【参考文献】
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