237例卵巢子宫内膜异位囊肿复发因素分析
【摘要】 目的 探讨不同类型手术后卵巢子宫内膜异位囊肿的预后及复发因素。方法 回顾性分析237例经手术治疗并经病理检查确诊为卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床资料，随访观察15项指标。结果 (1)术后总复发率为31.2％。开腹根治组的术后复发率与其他各组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；(2)各种术后主观症状评分差异无统计学意义(P＞0.05)；(3)复发组与未复发组在术前孕次、术前产次、术后产次、卵巢子宫内膜异位囊肿直径、有无内异症手术史、有无后穹隆结节、术中应用防黏剂与否7方面差异有统计学意义(P＜0.05)；(4)经多因素Cox风险回归分析最终确定，复发的保护性因素为术前产次、术后产次、术中防黏剂治疗；危险性因素为肿瘤直径、后穹窿有痛性结节、内异症手术史。结论 术前术后产次、术中应用防黏剂治疗为内异症术后复发的保护性因素，卵巢子宫内膜异位囊肿直径、后穹窿触痛结节和既往有内异症手术史是复发的危险性因素。
【关键词】 子宫内膜异位症；手术治疗；预后；复发因素财会论文发表
Abstract:Objective To discuss the prognosis and related factors of endometriosis cyst of ovary after different types of surgery treatment. Methods The clinical information of 237 patients were retrospectively analyzed. All cases were diagnosed as endometriosis cyst of ovary which were treated by surgery and proved by pathology examination. The recurrent rate of different types of operation and variables were eva luated with grouped ttest、ChiSquare test respectively. While the univariate, multivariate COX regression analyses were performed to determine the related recurrence factors of endometriosis. Results (1) The total recurrence rate after operation was 31.2%. There were significant differences in recurrence rate between radical operation and other types of operations(P＜0.05).(2) There were no significant differences in the grade of general subjective symptom of life quality among different types of operation (P＞0.05). (3) There were significant differences in times of gravidity before operation,times of delivery before operation, postoperative delivery,the diameter of cyst, history of endometriosis operation tenderness nodules at culdesac, side of endometrioma, using anticonglutination medicineetc between recurrence group and nonrecurrence group. (4)The results of the multivariate COX regression analyses showed that Protection factors were times of delivery before operation, postoperative delivery and using anticonglutination medicine and that risk factors were diameter of cyst tenderness nodules at culdesac, left side of endometrioma and the history of endometriosis operation. Conclusion The protective factors of recurrence of endometriosis include times of delivery before operation, postoperative delivery and using anticonglutination medicine.The risk factors of endometriosis include diameter of cyst, tenderness nodules at culdesac, left side of endometrioma and the history of endometriosis operation.
Key words: endometriosis；surgery treatment；prognosis；related factors of recurrence
子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)的复发率很高，不同手术后复发率各家报道不一，1％～62％不等［1］，手术或药物治疗效果有限。本研究通过回顾分析EMS患者的临床资料，探讨EMS各种手术后的复发率及复发的危险和保护性因素，分析影响其预后的相关因素，为今后预测EMS的预后、指导临床治疗提供参考。
1 对象和方法
选自2003年1月—2006年1月，在宁夏医学院附属医院和银川市第一人民医院妇产科，因卵巢子宫内膜异位囊肿住院治疗的237例患者，年龄17～56岁，平均35.97岁。所有病例均经手术治疗，术后组织病理学检查证实为子宫内膜异位症。
1.1 手术史
154例(64.9％)既往有宫腔手术史；32例(13.5%)有盆腔手术史，其中既往有剖腹产病史者13例(5.5%)，有EMS手术史者12例(5.1％)。
1.2 手术方法
根治性手术28例(11.8％)；半根治性手术26例(11.0％)；保守性手术183例(77.2％)，其中腹腔镜下保守性手术78例，开腹保守性手术105例。
1.3 病理诊断
单纯卵巢子宫内膜异位囊肿151例(63.7%)，合并子宫肌瘤43例(18.2%)，合并子宫腺肌病25例(10.5%)，合并子宫腺肌病及子宫肌瘤13例(5.5%)，合并其他疾病如盆腔结核、输卵管妊娠、其他类型卵巢肿瘤等5例(2.1%)。
1.4 EMS复发诊断标准［1-2］
①术后主要临床症状包括痛经和性交痛等缓解，3个月后重复出现或加重；②不孕症患者术后仍不孕，经检查排除其他不孕原因者；③术后妇科检查发现触痛病灶；④术后超声检查发现新的EMS病灶。符合上述②、③、④3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发。
1.5 研究因素
月经初潮年龄、发病年龄、术前人流次数、剖宫产手术史、异位症手术史、痛经史(有/无)、术前孕次、术前产次、术前怀孕情况(不孕症/非不孕症)、后穹窿痛性结节(有/无)、术中囊肿直径、术中防黏连剂应用与否(应用/未应用)、病理诊断(单纯卵巢子宫内膜异位囊肿、合并肌瘤、合并腺肌症、合并肌瘤及腺肌症、合并其他疾病)、术后孕激素治疗3个月(应用/未应用)、术后产次等共15个观察指标。
1.6 统计学方法
应用SPSS软件行t检验、χ2检验、Cox回归风险处理。
2 结果
2.1 不同类型手术治疗EMS复发率比较(表1)表1 不同类型手术后复发率比较(略)
237例患者诊断复发74例，复发率为31.2%。术后复发率开腹根治性手术组明显低于其他类型手术组(P＜0.05)，开腹半根治与开腹和腹腔镜保守性手术组间、开腹和腹腔镜保守性手术组间的复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 术后复发组与未复发组不同临床因素比较(表2，3)表2 复发和未复发组不同因素比较(略)表3 复发和未复发者不同因素比较(略)
复发组与未复发组患者在术前孕次、术前和术后产次3个因素间差异有统计学意义。财会论文发表
复发组与未复发组在卵巢子宫内膜异位囊肿直径大小、有无内异症手术史、有无后穹隆结节、术中是否应用防黏剂4个因素间差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.4 影响预后的相关因素分析(表4)表4 术后生存资料单因素及多因素COX回归分析(略)
术后生存资料单因素及多因素COX回归分析结果显示，复发保护性相关因素是(回归系数＜0)：术前产次、术后产次、术中防黏剂治疗。复发的危险性相关因素是(回归系数＞0)：卵巢子宫内膜异位囊肿直径、后穹隆结节、左侧盆腔病变、既往有内异症手术史。
3 讨论
3．1 卵巢子宫内膜异位囊肿手术后的复发率
目前，多数学者认为腹腔镜与开腹保守性手术相比，治疗效果相当或稍具优越性，但腹腔镜手术有微创、住院时间短、术后恢复快等优点［3-4］。半根治手术也是细胞减灭术的一种，其术后复发率(2.5%～62％)各家报道参差不齐［5］，本研究的复发率是30.8％。EMS系激素依赖性疾病，异位内膜与在位内膜一样，都具有代谢活性的再生长潜能，只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病就可能复发。本资料28例根治性手术，仅有1例41岁的患者疼痛症状在术后第3年复发。追问病史，患者在术后曾发生严重的围绝经期综合征，于术后3个月口服尼尔雌醇对症治疗1年。考虑复发原因系术后盆腔内残存灶在尼尔雌醇刺激下而复发。
3.2 EMS术后复发的保护性和危险性因素
3.2.1 保护性因素
(1)术前、术后产次：EMS是性激素依赖性疾病，应用激素治疗，可抑制发展。患者无论在术前或术后妊娠，由于妊娠的时间依赖性，大量雌、孕激素可抑制垂体促性腺激素的分泌，从而使异位内膜萎缩。妊娠期间，盆腔原EMS 病灶处于静止期，可有效预防复发。Crosignani［4］等报道保守性手术后不孕妇女复发率40.6%，而术后妊娠妇女复发率为3.7%。本研究复发和未复发患者的术前、术后平均产次差异有统计学意义，说明术前和术后产次每增加1次，术后复发的风险将分别降低0.649和0.763倍。但妊娠后如果行流产，对机体产生的影响则是一个很短暂的过程。因此，将术前及术后产次而非孕次，认为是不易复发的指示性因素，似乎更为合理。(2)术中防黏剂治疗：子宫内膜细胞黏附于腹膜上是EMS形成的关键步骤之一。Beliard A［6］等将无EMS妇女的子宫内膜细胞与鼠的腹膜共同培养，其中一组加入肿瘤坏死因子，黏附性明显提高；另一组除以上因子外，加入硫酸乙酰甘素(有抗黏附剂)，黏附性减轻。目前，临床上已普遍采用“抗黏附治疗”，可减轻子宫内膜细胞对腹膜的黏附，从而可以减少或降低复发率。
3.2.2 危险因素
(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径：本研究采用Nezhat教授的分类方法［7］，对卵巢子宫内膜异位囊肿按直径分型。直径1～2ｃｍ为Ⅰ型，直径3ｃｍ以上为Ⅱ型。本研究II型复发率高于I型，经COX回归分析，得出B为0.323，RR为0.052，说明囊肿直径每增加1cm，复发的风险将增加0.052倍。EMS手术成功的关键在于手术的彻底性［1］，术中的残存病灶是复发的潜在危险因素，囊肿直径越大，手术完全剥离的几率就越低，卵巢内残存病灶的可能性就越大，因而复发的几率也就越高。(2)后穹隆结节 郎景和将EMS分为腹膜型、卵巢型、阴道直肠型和特殊部位型4大类［8］。后穹窿有触痛结节为阴道直肠隔型。本研究共复发74例，其中14例有后穹隆结节；未复发163例，13例有后穹隆结节，进行COX回归分析，B为0.770，RR为0.463，说明有后穹隆结节的患者，术后复发的风险将增加0.463倍。原因是本类型的病变浸润较深，位置隐蔽，术中不易彻底切除，手术有一定困难，因此复发率较高。(3)既往EMS手术史 本研究中12例既往有EMS手术史，其中7例复发，无EMS手术史225例，复发67例，差异有统计学意义。带入COX回归模型，其B为0.537，RR为0.278，说明既往有EMS手术史的患者，术后复发的风险将增加0.278倍。提示在临床工作中要慎重选择术后复发病例的再治疗方法。有生育要求的年轻妇女固然可以进行第2次、第3次保守性手术，但年龄较大或病情严重的复发患者，为防止再次复发，行全子宫双侧附件切除是值得考虑的。
【参考文献】
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［4］Crosignani PG.Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis［J］.Fertil Steril，2002，66(5)：706-711.
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［6］Beliard A.Adhesion of endometrial cells labeled with Indiumtropolonate to peritoneum a novel in vitro model to study endometriosis［J］. Fertil Steril，2003，79，724-729.
［7］Nezhat F．Clinical and histollogic classification of endometriomas.Implications for a mechanism of pathogenesis［J］.J Reprod Med，1992，37：771-776.
［8］周应芳.子宫内膜异位症的临床诊断和治疗［J］.中华妇产科杂志，2005，40(1)：67-70
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