长期卧床老年患者隐性心力衰竭误诊68例分析

【摘要】  目的 为分析68例长期卧床心力衰竭患者误诊原因。方法 回顾分析我院2004年1月-2008年5月期间收治非心血管内科68例长期卧床心力衰竭患者的临床资料。结果 入院 3d内确定合并心力衰竭仅18 例，仅占26.47%，余病例在入院后3～14d以后才确诊合并心力衰竭。结论 老年患者心力衰竭容易误诊，老年长期卧床患者心力衰竭更容易被忽视，值得我们临床工作者注意，

【关键词】  卧床;老年人;心力衰竭;误诊

　随着人口老龄化及医疗抢救措施的不断提高，人的寿命在不断提高，但是，随之而来老年卧床患者越来越多。他们在失去自主活动同时，由于缺乏正常人生理活动，传统心力衰竭诊断标准很难对此类患者作出及时的判断和早期的治疗。本文对68例长期卧床心力衰竭患者的临床资料进行归纳总结。

　　1 临床资料教师论文发表

　　1.1 一般资料 全部病例均为我院2004年1月-2008年5月收治的住院长期卧床患者，卧床时间最短1年，最长30年;其中男41例，女27例，年龄最小65岁，最大93岁，平均(78±12.15)岁。其中脑卒中45例，类风湿关节炎5例，外伤性瘫痪17例。

　　1.2 临床表现 ①明确上呼吸道感染者42例;发热为首发症状8例;以纳差乏力为首发症状10例;以恶心呕吐为首发8例;以呼吸困难为首发15例;以烦躁不安首发5例;以咳嗽咯痰首发20例。以上患者均以各自首发疾病收治到呼吸内科﹑神经内科﹑消化内科等病房。两肺下野可闻及少许湿啰音38例，右肺中﹑下部呼吸音减低 12例，患者有窦性心动过速41例， 心率101～126 次/分。

　　1.3 辅助检查 实验室检查：29例高于正常为(12.8～16.2)×109·L-1，其中26例中性粒细胞高于正常，比例最高到0.89。胸部X线片示36例两肺纹理增粗，32例左或右侧肺中下野蜂窝状或小片状阴影，29例心影增大，38例主动脉结突出，21例主动脉钙化。心电图示27例慢性冠状动脉供血不足(ST段水平下移>0.01mV)，29例 V1 导联P波终末向量阳性(V1ptf≥-0.01mV·s-1)[1]。

　　1.4 误诊情况 发病初期即发生心衰而被误诊者54例;治疗期间由于感染、电解质紊乱等因素诱发心衰，未及时确诊者14例。误诊疾病：急性或慢性支气管炎16例，支气管哮喘9例，肺心病、慢性肾炎各7例，急性胃肠炎6例，慢性胃炎、肝炎、脑血管意外及支气管肺炎各4例，慢性肾功能衰竭(肾衰)3例，肝硬化与老年精神病各2例。误诊时间4d～3个月。超声心动图均有不同程度左心室肥厚和(或)扩大，EF值均小于40%。

　　1.5 误诊原因

　　(1)因呼吸道症状误诊为支气管及肺部疾病 本组有36例。心衰时由于肺泡及支气管黏膜淤血、水肿引起咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状，双肺可闻及干、湿性啰音。本组36例均因呼吸道症状误诊为呼吸系统感染，而未注意与心衰鉴别，入院后给予抗感染、止咳、化痰、解痉及一般治疗，无效或病情加重时更换抗生素并加大剂量，疗效仍较差。经给予毛花苷丙、呋塞米静脉注射或地高辛、呋塞米、螺内酯口服及硝酸甘油静脉滴注，呼吸道症状、体征随之好转至消失，复查X线胸片示病灶阴影缩小甚至完全吸收，心电图示ST段压低、T波倒置明显好转或恢复正常，确诊为心衰。

　　(2)因消化系统症状误诊为肝病或胃病 全心衰或右心衰时由于长期体循环淤血，特别是肝脏、胃肠道淤血而引起消化道症状，包括厌食、恶心、进食后饱胀和便秘，由于肠道血供不足可引起腹痛、腹胀，易误诊为胃炎、肝炎、肝硬化。本组共16例，占27% 。其心衰症状并不典型，仅有心率加快，临床医师常以局部症状为主，被表面现象所迷惑，忽视了心电图等医技检查，导致误诊。

　　(3)因尿少、水肿误诊为肾脏疾病 二尖瓣狭窄病人，由于出现尿少、水肿、发绀等症状，心脏杂音不明显，被误诊为急、慢性肾炎、肾衰。本组共10例误诊为肾脏疾病，占16.7% 。经超声心动图检查发现“城垛”样图形，二尖瓣口狭窄，左房增大，LVEF≤0.40，确诊为心脏瓣膜病并心衰。

　　(4)因神经、精神症状误诊为脑血管病 老年人由于脑动脉硬化，大脑供血不足，心衰时心排出量减少，进一步加重脑缺血、缺氧，出现头痛、头晕、失语及精神症状，本组有6例被误诊为脑血管及精神疾病。经进一步追问病史，详细查体，动态观察心电图及行心脏彩超检查，给予强心、利尿、扩血管治疗，临床症状消失，确诊为心衰。

　　1.6 治疗方法 入院后在治疗原发病的基础上，针对新出现的情况给予相应的处理，合并感染的给予积极抗感染，加强支持对证治疗，除18例入院后诊断心力衰竭患者予以早期抗心力衰竭治疗症状明显改善外，其余患者均在治疗3d效果不明显在心内科医生会诊后确定为心力衰竭，加用抗心力衰竭药物，症状逐渐改善。12例死亡。

　　1.7 预后 除12例因感染不易控制心力衰竭加重死亡外，其余患者均治疗好转出院。

　2 讨论教师论文发表

　　长期卧床老年患者是一类特殊的群体，由于长期卧床，患者的生理与心理，以及生活方式都发生了很大的变化。心力竭衰具有很高的发病率、病死率和住院率，临床上常把有症状的心力衰竭称为显性心力衰竭，相当于NYHA分级的III～IV级，把临床症状不典型的称为隐形心力衰竭，相当于NYHA分级I～II级。老年卧床患者即使心功能达NYHA分级的III级，也没有明显症状。老年患者心力衰竭临床症状不典型，体征易混淆，且老年人叙述不清，基础病多，易误诊。老年人易诱发心衰的原因，老年人心血管会发生一些生理变化，主要变化是：① 心肌收缩力下降，心排血量减少，随年龄增长心排血量每年下降1%，心排血指数下降0.8%;② 心脏储备功能减弱;③左心顺应性减退;④外周血管阻力增加，脉压增宽;⑤脉率增加;⑥ 心脏对神经体液调节反应减低。由于这些改变，易致各种因素诱发心衰[2]。卧床患者，心脏储备功能更加减弱，更易发生心力衰竭。

　　失眠、意识模糊、软弱无力、纳差是老年人心衰常见症状，有时仅有此类非特异症状，多数患者为无症状型，部分病例易发展为多器官功能衰竭。由于老年心力衰竭患者症状多不典型，部分已处于中度心力衰竭的患者可完全无症状，或仅表现为极度疲劳。一旦存在某种诱发因素，即可发生重度急性左心衰，危及生命[3]。某些患者短期内可反复发生急性左心衰，尤其是急性心肌缺血所致者[4]。血浆脑钠素BNP大于100pg·mL-1可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据，BNP水平与心力衰竭生存曲线相关[5]。可推荐临床各科对老年患者常规检查，为早期临床诊断心力衰竭提供证据。

　　本研究所选患者均为初诊后收入非心血管内科患者，入院3d内诊断心力衰竭者仅占26.47%，分析其原因与老年长期卧床患者特殊性有关，老年患者心力衰竭容易误诊，老年长期卧床患者心力衰竭更容易被忽视，值得我们临床工作者注意。对于老年长期卧床患者，如诊断原发病治疗3d效果不明显，要考虑心力衰竭的可能，小剂量利尿剂与小剂量洋地黄对早期左心衰有效，可以作试验性治疗。

【参考文献】
  　　[1] 陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009:79-80.

　　[2] 王迪浔.人体病理生理学[M].2版.北京：人民卫生出版社, 2002:879.

　　[3] 陆惠华.实用老年医学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：107

　　[4] 程蕴琳. 老年人心力衰竭的诊断与治疗[J]. 中华老年医学杂志. 2001, 20( 2) :146-150.

　　[5] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社,2005:1333-1349.教师论文发表