儿童肱骨髁上骨折的诊断与治疗

【关键词】  儿童 肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折主要是指发生在肱骨远端三分之一处内外髁上下2cm范围内的骨折，骨折线正好位于滑车与肱骨小头的近端，并常穿过冠状窝与鹰嘴窝的顶端，骨折线通常成横行，骨折多发生于3～12岁的儿童[1]。由于肱骨髁上部位在儿童时期最为薄弱，加之前关节囊及侧副韧带相对坚固，故在肘部外伤后，多造成骨折而不易发生脱位，是儿童时期肘部最常见的骨折。若处理不当，易引起神经、血管并发症，后遗肘关节功能障碍、尺侧移位者易发生肘内翻畸形，严重者需手术矫正。所以肱骨髁上骨折的损伤，在诊断和治疗上应予以足够的重视。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 收治肱骨髁上骨折患者21例，男14例，女7例;年龄最大16岁，最小2岁，其中多为6～10岁。伤后就诊时间最短1h，最长21天，伸直型16例，屈曲型5例。桡偏型5例，尺偏型12例，旋转型4例。

　　1.2 损伤机制 肱骨髁上骨折最多见于儿童，3～12岁最多见，一般是由于跌倒时手掌撑地所引起，儿童肘关节韧带和关节囊要比骨骼更能承受暴力，如果儿童跌倒后，肘部感到疼痛一定要想到有这种骨折存在的可能。教育教学论文发表

　　1.3 临床表现 肘关节固定于前屈位90°，局部疼痛、肿胀及畸形明显，肘关节活动障碍，检查时骨擦音及假关节活动，伸直型骨折肘关节呈屈曲位，肘前窝饱满并向前突出，肘部后突畸形，肘后三点关系正常，儿童常拒绝检查需配合其他检查方法。有骨折患儿伴随神经损伤，其中桡神经损伤最常见，尺神经损伤最少见。

　　1.4 X线表现 伸直型骨折，骨折线通过鹰嘴窝及其上方，折线方向多呈前下至后上，少数呈横形或粉碎性，也可纵形延至肱骨下段;远折端向后移位，折段向前成角;依远折端向内或向外移位分尺偏型和桡偏型。屈曲型骨折，折线多为斜形呈后下至前上，少数呈横形;折段向后成角或不明显;远折端向前移位，一般移位程度较轻。

　　1.5 诊断 肘部肿胀，伸直型骨折时肘关节呈半屈曲位;肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出;鹰嘴与内上髁和外上髁之间保持正常肘后三角关系;肘前部可触及骨的近断端，如手指颜色改变，桡动脉减弱或消失，伤肢温度降低，或有感觉障碍时，表现为血管神经损伤。X线检查可明确骨折移位关系。

　　1.6 并发症 骨折断端可损伤肱动脉。每个病例在复位前都应检查血液循环情况，并做记录。注意桡动脉搏动是否存在?是否有动脉受阻的征象(皮肤苍白，皮温降低，前臂疼痛，感觉异常，前臂肌肉进行性无力与麻痹)。尺侧移位者，易发生肘内翻畸形。职称论文发表期刊

　　1.7 治疗方法

　　1.7.1 手法复位 大部分肱骨髁上骨折均适于手法整复和外固定，肱骨髁上骨折严重并发症为合并肱动脉损伤，凡临证必须检查桡动脉搏动情况。如桡动脉摸不到，先屈肘160°观察30min，如仍摸不到，需手术探查。另外，如局部肿胀严重，尚可摸到桡动脉者，先屈肘悬吊牵引，外敷消肿药，待肿胀消减后，再行复位。复位时应特别注意矫正远折端的尺偏移位、尺侧倾斜嵌插以及内旋移位，以预防肘内翻。一般不需麻醉，必要时可采用臂丛神经阻滞或全麻。患者仰卧，两助手分别握患者上臂及腕部，两助手对抗持续牵引4～6min，充分拔伸牵引，术者两拇指腹推挤肘部，依次整复旋转、尺偏及前后移位，术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰咀向前，同时两手四指重叠环抱骨折近端向后拉，并让助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折端复位的骨擦感，对尺偏型骨折复位，将前臂向桡侧伸展，稍有桡偏以预防肘内翻畸形。手法整复要高度重视骨折段轴线对位，如有内侧嵌插加以解脱，以避免尺侧倾斜。有旋转移位要纠正，降低肘内翻发生率。可通过触摸肘后三角与上臂轴线的关系和挤压内外上髁嵴的形态，来确定骨折的对位情况，判断远折端有无尺偏、尺倾和旋转;再通过肘关节屈曲角度及有无抵抗，来判断前后移位矫正情况。通过X线透视核对骨折对位情况更佳，骨折复位满意后行外固定。常用的有小夹板超肘固定、撬式架固定和石膏固定。

　1.7.2 手术切开复位克氏针固定 经手法牵引复位失败后，建议行切开复位，否则会导致软组织的损伤、肿胀以及潜在的神经血管损伤。软组织可能影响复位，包括肱肌、骨膜、神经和肱动脉。反复手法复位容易加重局部的软组织损伤，导致骨化性肌炎的发生。患者仰卧，在臂丛或全身麻醉下，常规消毒铺巾后，取肘窝腹侧横形切口，切开皮肤皮下组织，暴露肱二头肌肌腱。清除积血，认清骨折块大小、移位及旋转方向，由于骨折远端向前方移位，故拇指触摸时有空虚感。若有骨膜、肌肉、血管或神经嵌入可以观察到。肱肌常被骨折近端部分切断。可以同时触知内外髁并纠正旋转畸形。不必牵引，拇指加压即可。避免损伤桡神经及肘前血管，将骨折复位后，用2枚克氏针从肱骨内、外髁进行交叉克氏针固定，此时注意穿针内固定时力求准确，做到一次成功不可反复多次，否则易使钢针松脱固定不牢，同时检查关节面是否平整，否则重新固定。术中台上拍片明确骨折复位及固定情况。彻底止血，冲洗伤口，逐层缝合破裂的关节囊及皮下组织、皮肤，剪短克氏针，针尾留在皮外1cm。术后用长臂石膏托屈肘70°3～5周，以允许进行的肘前窝肿胀，它能影响动脉或静脉血流，应用肘部的管形石膏和绷带时必须注意避免对前臂和肘前窝的压迫，因为它可以导致筋膜综合征。年龄大者适当延长固定时间，7周左右骨折愈合后拔除内固定针。手术切开复位，对位佳，固定好，避免日后畸形发生，其次是钢针固定确切，术后可早期功能锻炼，减轻局部组织的压力，能有效减少肘关节的并发症。

　　1.7.3 肘内翻的预防 发生肘内翻原因较多，常由于骨折，原始处理不当，复位不理想，骨折畸形愈合而造成不同程度的肘内翻畸形。一般认为是由于肱骨髁上骨折远端向尺侧移位，尺侧骨皮质压挤、嵌插或塌陷致折端向尺侧倾斜而造成。对于非手术治疗预防肘内翻的关键在于良好正确复位和良好的外固定。对于手术切开复位内固定治疗预防肘内翻的发生关键在于原始移位是否矫正及能否维持复位的稳定。肘内翻畸形，不影响肘关节的屈伸活动。畸形超过20°时，在成人可做髁上截骨术以矫正之。

　　1.8 功能锻炼 术后抬高患肢开始每天练习握拳、伸指练习。次日增加腕关节屈伸练习。患肢三角巾或前臂吊带胸前悬挂位，做肩前后、左右摆动练习。1周后增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加其运动幅度。骨折固定去除后增加关节活动范围的主动练习。恢复肘关节活动度的练习，伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度。应以主动锻炼为主，被动活动应轻柔，以不引起剧烈疼痛为度，禁止被动反复粗暴屈伸肘关节，以免引起再度损伤或发生骨化性肌炎，加重肘关节僵硬。

　　2 结果

　　全部患者经上述治疗及功能锻炼均取得了良好的效果。

　　3 讨论

　　肱骨髁上骨折是儿童最多见的肘部损伤。早期的正确处理可以避免后期出现肘内翻畸形的发生，并且有利于肘关节功能的恢复[2]。要保持维持有效地固定，经常观察患者，查看固定位置有无变动，有无局部压迫症状，保持患肢功能位;如肘关节屈曲角度过大，影响桡动脉搏动时，应予调整后再固定，固定时限为4～5周。几乎所有肱骨髁上骨折均能愈合。积极地治疗在于准确对位，合理固定，尽早恢复肘关节功能，防止畸形的发生，使患者恢复健康。

【参考文献】
  　1 陆裕朴，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，583。

　　2 朱盛修