室间隔缺损介入治疗的护理

【关键词】  室间隔缺损 介入治疗 护理

 室间隔缺损（Ventricular septal defect , VSD）是常见的先天性心脏病（以下简称先心病），以往开胸手术是唯一的治愈方法。近年来VSD的介入治疗方法逐渐开展，经导管置入封堵器治疗先天性心脏病膜周部室间隔缺损（PMVSD）具有创伤小、痛苦少、恢复快、不留瘢痕,手术时间及住院时间短的特点。穿刺部位出血、栓塞、封堵器脱落、心律失常、机械性溶血发热是常见的并发症，VSD介入治疗的护理及术后预防并发症的发生是手术成败的关键。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　本组30例患者，男16例，女14例，年龄3～38岁，平均年龄15岁，体重7～50 kg。经临床体检和心脏超声检查诊断为先天性心脏病室间隔缺损。

　　1.2  治疗方法

　　常规穿刺右侧股静脉及左侧股动脉,然后建立股动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉轨道。将输送鞘管沿上述轨道经VSD到左室,选用封堵器，应用输送器将其送入左室内,释放左室面伞,回撤长鞘,在右心室释放右伞面。行左室造影,超声证实封堵器位置适宜后,撤除输送装置,术毕。4个月左右心内膜完全覆盖封堵器表面VSD关闭[1]。

　　1.3  结果 核心期刊论文发表

　　30例患者均封堵成功,技术成功率100 %。术后1个月随访均无残余分流。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  心理护理

　　责任护士参与医生病例讨论,掌握患者病情、PMVSD的位置、解剖结构,对患者进行术前指导及健康教育,针对患者年龄、性别、文化程度、职业、性格特点,采用通俗易懂的语言,结合图片,讲解手术的方法、优点、安全性、可靠性、术中配合方法及术后出现的不适,以便患者做到心中有数,避免紧张、焦虑。请手术成功的患者现身说法,介绍其对手术的亲身感受,以及术后生活质量改善情况,使患者及家属消除顾虑,增强治疗信心。术前可向病人介绍手术室环境及麻醉方式，使病人对手术有初步理性认识，利于手术顺利进行。

　　2.1.2  术前准备

　　检查血常规、出凝血时间,并协助做好胸部X线摄片、心电图、心脏超声心动图;做碘及青霉素过敏试验;右侧腹股沟区域包括会阴部备皮;禁食4 h ,禁饮2 h以上[1]。术前晚遵医嘱给予镇静剂,保证患者充分睡眠；进入导管室前排尽大小便。

　　2.1.3  术中配合 化学论文发表

　　术中与病人耐心沟通消除病人恐惧感。可与病人交谈与手术无关的话题，以分散其注意力，放松心情配合术者，以便手术顺利进行。

　　2.2  术后并发症的观察及护理

　　2.2.1  穿刺部位出血

　　手术穿刺部位为股静脉加股动脉,且手术过程中血液处于肝素化状态,手术后极易致穿刺部位出血,必须严密观察穿刺处包扎敷料有无渗血,局部有无进行性肿胀、变硬、剧痛等皮下活动性出血现象。发现出血则及时用手压迫止血后用弹力胶布加压包扎24 h ,沙袋压迫6 h ;当呛咳、打喷嚏或排便时告知患者用手按住包扎的敷料处,防止因腹压增高而引起出血。

　　2.2.2  栓塞

　　封堵伞将PMVSD封闭,伞面不像心内膜一样光滑,血小板易在此处或动、静脉穿刺内膜损伤处聚集,凝结形成血栓,血栓脱落,随血流运行堵塞血管可致栓塞。因此,术后密切观察足背动脉搏动及末梢循环状况,若出现足背搏动减弱或消失,肢体皮肤发绀或苍白,两侧肢体温度不一致,感觉麻木或疼痛,提示下肢动脉或静脉栓塞,需及时报告医生予积极处理。同时注意观察患者的表情,双侧瞳孔是否等大等圆,口角有无歪斜,言语有无障碍及两侧肢体肌力是否对称等防止出现脑栓塞。

　　2.2.3  封堵器脱落

　　手术后24～72 h内严密观察有无封堵器脱落的表现,如心前区收缩期杂音又复出现;封堵器脱落后栓塞相关血管或瓣膜口的症状如胸痛、胸闷、咳嗽、咳血等肺栓塞或头昏、抽搐等三尖瓣口栓塞的表现。一旦出现,立即予心脏超声心动图检查核实,如确为封堵器脱落,必须即刻行介入置入抓捕器抓捕或开胸取出脱落的封堵器。
2.2.4  心律失常

　　本组中观察发现PMVSD封堵术后出现的心律失常，主要为心脏传导功能异常(2例不完全性右束支传导阻滞,2例非阵发性房室交界区性心动过速,1例第三度房室阻滞) ,其产生原因考虑为室间隔缺损边缘邻近心脏传导系统,放置封堵器后,封堵器周围可能发生水肿而压迫传导系统所致[2]。护理对策：（1）心电监护3～5 d,监测患者心率、心律变化,发现异常及时处理。（2）针对已出现的不完全性右束支传导阻滞和非阵发性房室交界区性心动过速,遵医嘱予小剂量地塞米松静脉推注,3次/d,3 d后恢复正常。1例第三度房室阻滞患者立即建立静脉通道,使用阿托品或异丙基肾上腺素;配合医生行临时起搏器安置术并做好临时起搏器术后护理;遵医嘱使用糖皮质激素,一般为地塞米松10～30 mg/d ,分次静脉推注,3 d后恢复窦性心律,1周后出院。

　　2.2.5  机械性溶血

　　此为经导管关闭PMVSD的又一严重并发症,其产生原因为经过封堵器的片状血液分流使血细胞结构完整性遭到破坏所致[1 ]。凡术后有残余分流者,需严密观察有无急性血管内溶血表现,如血象、肾功能及尿液颜色、尿量变化[3-4 ] 。一旦发生,立即给予降压、糖皮质激素和碱化尿液、保护肾功能等治疗,鼓励患者多饮水、多排尿;随着封堵器内血栓形成,心内膜内皮迅速增生覆盖,阻挡异常血流通过,消除溶血现象[4];若溶血仍得不到控制,立即开胸取出封堵器,同时关闭PMVSD。

　　2.2.6  发热

　　本组30例均在手术当晚或术后第1天开始出现不同程度发热,其原因可能由于PMVSD封堵器自膨胀性镍钛合金丝编织的密集网状结构置入后,对于人体是一种异物的刺激,机体对其产生一种强烈反应; PMVSD介入封堵治疗本身是一种侵入性的有创手术,且在建立动、静脉轨道的过程中所用的导管长、操作复杂、操作时间也较长,易造成感染。护理对策：（1）每4 h监测体温,当体温≥38.5 ℃时,首选冰袋、简易冰帽行物理降温,效果不佳者给予消炎痛栓50～100 mg纳肛。消炎痛栓降温迅速,患者出汗较多时,需加快补液速度,出汗后及时擦浴更衣,保持皮肤清洁干燥,避免患者着凉。（2）高热可明显增加患者的机体代谢率,向患者及家属宣教加强营养的重要性,嘱其进食高蛋白、高热量、低脂肪、易消化食物,并鼓励其多饮水,促进排泄。（3）遵医嘱使用抗生素3～5 d ,一般为青霉素静脉滴注,2次/d,剂量据患者年龄、体重而定。本组发热患者经过积极观察处理,均于2～4 d 体温恢复正常。

　　2.3  出院指导

　　（1）指导患者出院后遵医嘱继续口服抗血小板聚集药物3～6个月,一般为肠溶阿斯匹林100 mg(儿童3～5 mg/kg) ,每天1次[1] 。（2）3个月内避免剧烈活动。（3）定期检查肝肾功能、出凝血时间,出院后1、3、6、12个月分别复查超声心动图,以了解封堵器位置是否良好,以及有无残余分流。

　　3  小结

    经导管置入封堵器治疗PMVSD具有创伤小、痛苦少、恢复快、不留瘢痕、手术时间及住院时间短的优势, 术中及术毕即刻能判断手术效果,较大儿童能配合手术者仅需在局麻下即能完成全部操作等优